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A resistência óssea decresceu em 20 a 50% e, conseqüentemente, a força necessária de modo a ruptura óssea diminuiu na mesma proporçãeste. A integridade periosteal foi mantida Fig. oito Osteoclasia por flexãeste, fechada com pequena hemorragia subperiosteal, sendo a arté especialmenteria nutrícia e este conteúdo medular mantidos intactos. Em seqüência, Ilizarov utilizou-se de 1 fixador externo utilizando montagem a quatro anfoiis e por movimentos por rotaçãeste dos ané especialmenteis distais, entre 20º e 30º, obteve fraturas do traçeste oblíquo. Considerando trabalhosa a té especialmentecnica, incapaz por direcionar este traçeste por osteotomia e impraticável clinicamente, optou por associar uma osteotomia cortical subperiosteal, executada por uma pequena incisãeste do pele, à manobra manual rotacional obtendo uma (10). Do Bastiani et al. descreveram té especialmentecnica do sob visão direta. Após dissecação subperiosteal, perfurações foram realizadas na cortical óssea, com penetrar a medular. Usando o uso de 1 osteótomo as perfurações eram interligadas até Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto,

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Colunas ósseas atravessaram a interzona fibrosa preenchendo o espaçeste osteogenfoitico. Esse processo é semelhante ao encontrado na ossificaçãeste intramembranosa que ocorre na fise proximal da tíbia canina. As colunas ósseas têm MANEIRA cônica e sãeste direcionadas à interzona fibrosa. Abundantes canais vasculares circundam cada microcone ósseo em toda a superfície e contêm fina camada por células endoteliais utilizando diâmetro interno acima de 400 micra. Fig. 12 Perfusãeste ao término do alongamento: grupo a: artéria medular intacta; grupo b: abundantes vasos cruzando o tecido regenerado central e perifé especialmenterico; grupo c: diminuiçãeste Destes vasos centrais comparada utilizando ESTES periféricos. Em animais sacrificados ao té especialmentermino do alongamento, estudos realizados utilizando injeção do micropaque e cintilografia utilizando Tcn demonstraram a existência por fluxo sanguíneo elevado quando comparado utilizando a tíbia oposta, com vasos alinhados pelo sentido da força do tensão-extensão. Esse aumento persiste em toda a fase do alongamento (7º ao 35º), decrescendo lentamente, porém permanecendo supra do normal até o 126º pós-operatório. Radiografias realizadas entre o 14º e 21º dias por alongamento demonstram macroestrutura do osso cortical e canal medular. A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) demonstrou que ocorria mineralização da área osteogené especialmentetica precedendo a imagem radiológica. A TCQ realizada pelo 77º POR DIA (data da retirada do aparelho) revelou qual a área osteogené especialmentetica se havia remodelado totalmente, definindo toda a circunferência cortical (fig. 13). Baseado no estudo histológico, vascular e radiodensidade anteriormente descritos, sugere-se situaçãeste ideal denominada modelo do zona osteogenética. A interzona fibrosa central permaneceria radiotransparente, hipovascular e usando es- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

4 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. nove da tíbia usando serra de Gigli (por Paley) completar-se a. Recomendavam a conservação do periósteo em elevado grau de que este endósteo e perfeita reconstrução periosteal ao final da cirurgia (10). Kojimoto et al. relataram de que a consolidaçãeste e corticalização óssea em coelhos apresentam elevado dependência periosteal que endosteal (oito). Delloye et al., obstruindo a medula óssea com cera óssea absorvível, nãeste observaram prejuízos à regeneração óssea (oito). Zenbo et al. compararam a subperiosteal percutânea (preservando endósteo) com osteotomia subperiosteal (lesão endosteal), em cães. Notaram diferenças na quantidade, tempo e vascularizaçãeste do osso neoformado (8). ESTES achados do Kojimoto, Delloye e Zenbo, aparentemente contraditórios aos experimentos de Ilizarov, têm sidos mal interpretados na literatura. Embora Ilizarov saliente a importância do endósteo, suas publicações nãeste sugerem impedimento da regeneração óssea na ocorrência do lesãeste endosteal. Delloye descreveu revascularização medular dentro por período por seis tempo após a osteotomia com lesão vascular da medula óssea. Este período por latência por cinco a sete tempo, preconizado por Ilizarov, permite a revascularização do canal medular. A lesãeste periosteal Têm a possibilidade de conduzir a isquemia e necrose das superfícies ósseas. Por necessitar de período prolongado de modo a reparação, após lesão periosteal, este período do latência deve estender-se por 10 a 14 tempo. Té especialmentecnica alternativa para a realizaçãeste por osteotomia, com preservaçãeste periosteal, Pode vir a ser realizada usando-se serra de Gigli.

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5 Fig. 10 Três variados mfoitodos do osteotomia: grupo a: ; grupo b: múltiplas perfurações e osteotomia transversa; grupo c: osteotomia utilizando serra vibratória. Fig. 11 Aspecto histológico comparativo: grupo a: 1ª somana, orientação vertical na MANEIRAção DE colunas ósseas e tecido fibrovascular central; grupo b: aparência similar pelo final da extensãeste; grupo c: retarde do consolidaçãeste usando tecido fibroso e condrócitos centrais. regiãeste metafisária proximal da tíbia, analisou histologicamente ESTES fins através de biópsias ósseas seriadas. A velocidade de distraçãeste foi por 1mm ao POR DIA ao ritmo de quatro vezes ao dia e um período do latência do sete dias. No 7º POR DIA de alongamento observou rede fibrovascular preenchendo este espaço de distração, sem evidenciar mineralizaçãeste. Pelo 14º POR DIA foi notada FORMATOçãeste do tecido osteóide em ambas as superfícies da, contendo camada esponjosa, cortical e periósteo. No 21º dia, osso neoformado, diferenciado em microcolunas com diâmetro máximo de 200 micra, era observado. A regiãeste central da osteogênese permaneceu utilizando interzona fibrosa e vestígios do cálcio, com cristais por hidroxiapatita. A interzona fibrosa persistia com méPOR DIA por 3 a 4mm. Prosseguindo-se este alongamento, as colunas do osso atravessaram a interzona fibrosa e, no 77º POR DIA (data da retirada do aparelho), a área osteogênica estava remodelada usando MANEIRAçãeste radiologicamente visível da cortical. Pelo 119º pósoperatório a área osteogenética continha osso lamelar com mecanismos haversianos e medula óssea hematopoé especialmentetica. As cé especialmentelulas contidas na interzona fibrosa eram representadas por fibroblastos produzindo ativamente material colágeno. Pelo início da mineralizaçãeste primária essas mesmas cé especialmentelulas foram incorporadas dentro de sua própria matriz por hidroxiapatita, tais como ESTES feixes colágenos alinhados na direção da tensãeste-extensão eram mineralizados.

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Quando o alongamento é iniciado pelo 3º POR DIA, observaram coluna de tecido conectivo utilizando altura por 4mm. A osteogênese apresentava-se mais pronunciada e as camadas do osso neoformado usando profundeza por 5 a 6mm, quando este alongamento se iniciava no 5º dia. Retardando-se este início do alongamento ao 10º dia, este espaçeste estava completamente preenchido por osso neoformado com altura do oito a 9mm. Somente fina camada de colágeno restava no centro do osso regenerado. Após o 14º POR DIA, a altura do osso neoformado decrescia para nãeste Muito mais qual 7mm. As zonas intermfoitempo permaneciam alargadas e de maneira irregular e a medula óssea estava preenchida utilizando o osso trabecular em várias áreas do consolidaçãeste por ossificação primária. Este alongamento iniciado após tal união primária Têm a possibilidade de resultar em interrupçãeste, hemorragia e conseqüente retarde do processo osteogené especialmentetico. Concluíram qual este período ideal do latência seria do 7 a 10 dias (10). A estabilidade do sistema do fixaçãeste externa é do fundamental importância na prevençãeste por áreas isquêmicas e conseqüente ESTILOçãeste de tecido fibrocartilaginoso, ocorrendo a pseudartrose ou retarde na osteogênese por extensãeste. Os mecanismos qual se utilizam do pinos grossos, especialmente ESTES uniplanares, resultam em instabilidade angular e a osteogênese Têm a possibilidade de resultar em modelo de neoformação óssea anárquica. Segundo Catagni (2), a utilizaçãeste de fixadores circulares associados a pinos (4,5 a 6mm), por isso menos elásticos, não altera a neoformação óssea. A maior rigidez do sistema contribuiria de modo a evitar instabilidade óssea e conseqüente proteçãeste a vascularização com aumento da velocidade de regeneraçãeste óssea. Caso não se realize a dinamização adequada do aparelho, as forças de tensão-extensão deixariam de atuar em a marcha, retardando a corticalizaçãeste óssea. Ilizarov (5) defende que a funçãeste articular e muscular preservada e a marcha utilizando apoio durante alongamentos ósseos promovem cíclicas tensões do extensãeste e compressãeste, aumentando a velocidade do osteogênese. As complicações inerentes à estãeste diretamente relacionadas a erro técnico. A incompleta conduziria à consolidaçãeste precoce, tais como este desrespeito à integridade Destes elementos vasculares e tecidos moles circunvizinhos contribuirá de modo a retardar a neoformaçãeste óssea. 628 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

Para este experiente Lfoilio Júnior – será sua própria 14ª participação como navegador – a mais longa competição fonte por rali do país é uma DE Muito mais aguardadas do ano. “De modo a mim, possui 1 gosto especial, pois, sai de Goiânia, minha casa, usando família e amigos por perto apoiando”.

7 CONCLUSÃEste A osteogênese por extensãeste que ocorre após a realização do trouxe enormes possibilidades para a correçãeste do defeitos e alongamentos ósseos, diminuindo as complicações e maus efeitos antes obtidos. ESTES estudos histopatológicos da osteogênese por extensãeste comprovaram a importância da manutençãeste por integridade do periósteo, a habilidade por regeneraçãeste do endósteo e medula óssea nos vários tipos de secção óssea. A pode ser realizada saiba como osteotomia subperiosteal aberta, atravfois por osteótomo, serra por Gigli ou perfurações múltiplas, evitando-se o uso por serra oscilatória. A inadvertida agressão às partes moles e elementos osteogenfoiticos em a realização de pode ser reparada alterando-se este tempo de latência, a velocidade e ritmo do alongamento após o ato cirúrgico. A continuidade nos estudos da vasculogênese e este desenvolvimento de Automóvel-alongadores mecânicos poderão conduzir a elevado similaridade dos processos reparadores aos processos biológicos do crescimento celular, contribuindo para resolução de processos patológicos vasculares e ósseos. REFERÊNCIAS 1. Aronson, J.: The biology of distraction osteogenesis, in Operative principles of Ilizarov, Milan-Italy, Library of Congress Catologing in publication data, Vol.

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seis A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 13 TCQ demonstrando diferenciaçãeste por medular e cortical pessura constante durante o alongamento. A densidade mineral cresce do centro em direçãeste à superfície de e É possibilitado a ser quantificada por TCQ. A neovascularização estende-se do cada superfície medular em direçãeste ao centro da interzona fibrosa, qual permanece relativamente avascular. MANEIRAção óssea inicial ocorre por ossificaçãeste intramembranosa em modelo altamente uniforme, paralela à força do extensão, em íntima relação com os vasos. A formação óssea é geometricamente limitada aos cones do 200 micra, provavelmente relacionados usando ESTES graus por difusãeste por oxigênio para células das colunas ósseas. Instabilidades mecânicas podem vir a romper a zona osteogenética. A ossificaçãeste intramembranosa tornar-se-á irregular e ilhas do ossificação endocondral podem ser vistas. Caso a vascularização local seja insuficiente, a mineralizaçãeste óssea é inibida, ocorrendo uniãeste fibrosa (pseudartrose). A velocidade por distraçãeste deve permanecer dentro do limite do 0,5 a 2mm por POR DIA, com mé especialmentePOR DIA de 1mm por dia. Velocidade menor conduziria a consolidaçãeste precoce. Velocidade aumentada poderia ultrapassar a habilidade por suprimento sanguíneo, inibindo a mineralizaçãeste. Alternativamente, se a biologia local é normal, a velocidade deve ser alterada em a fase por extensãeste. A espessura da interzona fibrosa, determinada por TC, deve ser posta em uzo como guia de modo a definir a velocidade do alongamento. Se a espessura da interzona fibrosa estiver abaixo por 2mm, É possibilitado a-se aumentar a velocidade e, acima por 2mm, diminuí-la. Osteogênese adequada ocorre, em cães, ao ritmo de 0,5mm duas vezes ao dia. Usando alongamento do 1mm uma vez ao dia, a osteogênese é inibida. A translação DE superfícies deve ser evitada a fim por maximizar a área do osteogênese e vascularização local. A morfologia e a excelência do osso malformado estão intimamente relacionadas utilizando este espaçeste entre a e este início do alongamento, isto é, o período por latência. Em 1974, Shtin & Nikitenko conduziram estudos determinando o melhor período de latência. Quando o alonga- mento é iniciado pelo primeiro POR DIA após a, este espaço é ocupado por tecido conectivo jovem. Camadas por osso trabecular são formadas nas extremidades osteotomizadas, usando 1,5 a 2mm do altura somente em áreas limitadas.

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3 Fig. 6 Associaçãeste do longitudinal (A) e transversa (B) (de Schwartsman) Fig. 5 longitudinal (por Schwartsman) Fig. 7 em lasca (do Schwartsman) Atravfois da prática clínica, Ilizarov notou que as fraturas utilizando pequenos desvios, teoricamente causadas por trauma do baixa vigor, necessitavam do menor período de modo a consolidação. Baseado nessa observaçãeste, desenvolveu 1 modelo experimental de modo a reproduzir fraturas do baixa vigor. Em 1979, realizou experimentos em animais e cadáveres frescos. Atravfois da instalação do fixador externo circular, produzindo força por flexão utilizando a introduçãeste de fios arqueados e tracionados em sentidos opostos, conseguiu reproduzir fraturas, geralmente do traçeste transverso. Este desvio verificado nas fraturas não ultrapassava 10º a 26º e estudos morfológicos mostraram nãeste haver lesão da circulaçãeste óssea (fig. 8). Para diminuir as forças deformantes utilizadas no experimento, Shreiner modificou a técnica. Utilizando-se de pequena incisãeste por pele, produziu enfraquecimento da cortical côncava com múltiplas perfurações ósseas ou osteotomia parcial.

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1 ALCIDES DURIGAN JUNIOR 1, LÉLIO CARLI BATISTA 2 RESUMO A utilização do osteotomias, prática freqüente na cirurgia ortopfoidica, é essencial para correção de deformidades e alongamentos ósseos. Após a divulgação Destes conceitos do Ilizarov sobre usando preservação Destes elementos osteogené especialmenteticos, diversos artigos foram publicados com modificações por técnica para tua execução. ESTES autores apresentam revisão bibliográfica e discutem as diferentes técnicas atualmente em uso de modo a correta execução da usando objetivo do diminuir as complicações advindas DE lesões dos elementos osteogenfoiticos, tais como retarde de consolidaçãeste, nãeste-uniãeste e falhas da regeneraçãeste óssea. SUMMARY Corticotomy The use of osteotomies, a frequent practice in orthopedic surgery, is essential for deformities correction and bone lengthenings. After the announcement of Ilizarov s concepts about corticotomy, with preservation of osteogenetic elements, different articles were published with modifications of the technique. The authors present a review of the literature and discuss the different techniques now in use of a correct execution of the corticotomy, with the objective of decreasing complications caused by lesion of osteogenic elements, such as delayed union, non-union, and failures in bone regeneration. INTRODUÇÃEste As secções ósseas, denominadas osteotomias, têm emprego diverso na cirurgia ortopédica, principalmente em correções do desvios angulares e desigualdades por membros inferiores. 1. Doc. Assist. da Fac. de Med. do Marília. 2. Doc. Volunt. da Fac. do Med. do Marília. Complicações advindas dessa técnica cirúrgica, tais tais como retarde por consolidaçãeste, pseudartrose, falhas na correçãeste planejada e dificuldades de estabilizaçãeste, tornaram-se 1 desafio à cirurgia ortopédica. O uso da osteotomia para equalização dos membros inferiores teve seu início em 1905, usando Codivilla, atravfois da realização do osteotomia oblíqua do fêmur proximal, alongamento por tração aplicada ao membro e posterior imobilização em aparelho gessado (11).

O mé especialmentetodo foi introduzido por Abdul Paktiss (8), como ilustrado na figura nove. Fig. 9.1 da tíbia usando serra de Gigli (por Paley) As vantagens dessa tfoicnica seriam: a) elimina eventualidade de osteotomia incompleta; b) melhor avaliação radiológica evolutiva; c) planejamento adequado do correções rotacionais; d) melhor controle do traço por osteotomia. As principais desvantagens apresentadas seriam: a) dificuldade técnica; b) hipotese de grave lesão vasculonervosa. Frierson et al. (4), em 1994, analisaram alongamentos por pata traseira em cães, através do uso do fixador externo por Ilizarov. Quinze cães foram separados em três grupos: a) ; b) osteotomia usando múltiplas perfurações; c) osteotomia com serra vibratória (fig. 10). O alongamento foi iniciado no 7º dia e continuado à razãeste por 0,25mm cada 6 horas, durante 26 dias. Histologicamente, calo periosteal foi observado em todos ESTES grupos após a 2ª semanada e calo endosteal nos grupos a e b entre a 3ª e 4ª semanas. Ao final do período de extensãeste foram demonstrados vasos através do espaço alongado nos grupos a e b. O grupo submetido a osteotomia utilizando serra vibratória apresentava diminuiçãeste da vascularização. Não havia diferença histológica do osso regenerado nos grupos a e b, enquanto pelo grupo c três entre quatro tíbias não consolidaram após dez semanas (fig. 11). Concluíram de que a regeneração óssea é indistinguível após simples osteotomia ou. O uso do serra oscilatória deve ser evitado, é possível conduzir a retarde por consolidação (fig. 12). Aronson (1), realizando alongamento de 28mm em 30 cães, utilizando-se da té especialmentecnica por Ilizarov, com s na 626 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto, 1997

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